Viêm não (encephalitis), một tình trạng viêm của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần khu trú hoặc lan tỏa. Trên phương diện dịch tễ học cũng như sinh lý bệnh, viêm não được phân biệt với viêm màng não thông qua khám xét lâm sàng và cận lâm sàng mặc dù hai thể bệnh này điều có những triệu chứng của tình trạng viêm màng não như sợ ánh sáng, nhức đầu hay cứng cổ. Viêm não hiểu theo nghĩa đen thì đó là “tình trạng viêm của não”, nghĩa là có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, tuy nhiên thuật ngữ viêm não thường được hiểu là tình trạng viêm não gây nên do virus. Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Viêm não có thể biểu hiện dưới hai thể khác nhau: thể tiên phát và thể thứ phát. Viêm não tiên phát thường nặng nề hơn trong khi viêm não thứ phát thường gặp hơn. Tuy nhiên do thể thứ phát thường nhẹ nhàng hơn nên trong số các trường hợp nhập viện, viêm não tiên phát chiếm đa số.

I. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VIÊM NÃO:

Nguyên nhân của viêm não thường gặp nhất là nhiễm virus. Một số ví dụ điển hình là do herpes virus; do arbovirus lây truyền do muỗi, bét hoặc các côn trùng khác; bệnh dại gây nên do vết cắn của một số động vật nhiễm bệnh như chó, mèo.

Viêm não có hai thể phân theo phương thức virus sử dụng gây nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương:

Viêm não tiên phát: Viêm não này xuất hiện khi virus trực tiếp tấn công não và tủy sống (tủy gai). Thể viêm não này có thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong năm (viêm não tản phát: sporadic encephalitis) hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic encephalitis).

Viêm não thứ phát (viêm não sau nhiễm trùng (post-infectious encephalitis): Hình thức viêm não này xuất hiện khi virus gây bệnh ở một số cơ quan khác bên ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới ảnh hưởng đến hệ này.

Tương tự, các bệnh lý nhiễm khuẩn cũng đôi khi gây nên viêm não như bệnh Lyme hoặc một số nhiễm ký sinh trùng cũng có thể gây viêm não như trong trường hợp Toxoplasma (ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch) và thậm chí cả giun nữa.

Sau đây là một số nguyên nhân gây viêm não thường gặp:

Nguyên nhân do các Arbovirus

Virus này được lây truyền thông qua muỗi và bét là những động vật chân đốt (arthropod) nên có tên là arbovirus (Arthropod-borne virus).  Các virus này là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm não dịch tễ. Trong những năm gần đây, viêm não dịch tễ chiếm số lượng bệnh viêm não cao nhất trong các công trình nghiên cứu đã được công bố. Ở Việt nam, điển hình là viêm não Nhật bản thường xuất hiện vào mùa hè khi mà lượng muỗi trong môi trường sống đạt mật độ cao nhất trong năm.

Các sinh vật truyền bệnh từ một cơ thể vật chủ này sang một vật chủ khác được gọi làvector truyền bệnh. Muỗi là một vector truyền bệnh quan trọng, đặc biệt là tryền virus từ chim và các động vật gặm nhấm sang người. Một điều đáng lưu ý là khi muỗi chích các động vật máu nóng (trong đó có người) thì trước khi hút máu chúng phải bơm nước bọt có chứa chất chống đông máu vào để thuận lợi cho quá trình hút máu. Tuy nhiên nếu muỗi này đã có chứa virus gây bệnh thì virus cũng theo nước bọt bơm vào đó để đi vào hệ tuần hoàn động vật bị hút máu.

Các loài chim sống trong khu vực có nhiều nguồn nước đứng như các ao, hồ, đầm lầy thường dễ nhiễm virus gây viêm não. Khi chim nhiễm virus viêm não, lượng virus trong máu của chúng tồn tại ở mật độ rất cao trước khi chim lành bệnh và xuất hiện miễn dịch chống bệnh. Nếu muỗi hút máu chim trong giai đoạn này thì chúng sẽ trở thành vector mang bệnh suốt đời. Chính muỗi mang virus gây bệnh này khi hút máu một con chim lành khác thì sẽ truyền vurus cho chim này và rồi có thể chim này lại chuyển virus gây bệnh cho một con muỗi khác nữa. Chính nhờ quá trình này mà virus được lưu hành rộng rãi trong quần thể các loài chim.

Thông thường thì phương thức truyền virus trên đây không ảnh hưởng gì đến sức khỏe của cả muỗi và chim và cũng không gây nguy hiểm cho con người. Một phần là do muỗi thường chỉ thích hút máu các loài chim và các động vật có vú nhỏ. Người chỉ là một lựa chọn thứ hai. Tuy nhiên trong điều kiện môi trường thay đổi như thời tiết bất thường hay thay đổi khí hậu, lượng chim nhiễm bệnh và lượng muỗi tăng lên rất nhiều. Trong những rường hợp như thế, người sẽ đứng trước nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn.

Ở Việt nam, Viêm não Nhật bản B là một đe dọa sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là trẻ em vào mùa hè. Xin xem thêm bài chính Viêm não Nhật bản.

Một số các arbovirus gây viêm não được đề cập trong y văn gồm:

• Viêm não ngựa miền Đông(Eastern equine encephalitis): Như tên bệnh cho biết, viêm não này xuất hiện chủ yếu ở ngựa, ít gặp ở người và thường gặp ở khu vực miền Đông Hoa Kỳ. Bệnh có thể xảy ra quanh năm nhưng thường nhất là vào mùa hè. Virus này thường hiện diện ở các laòi chim sống trong các đầm nước ngọt. Viêm não thường nặng nề và gây tử vong. Bệnh thường xảy ra 10 ngày sau khi bị muỗi đốt.
• Viêm não ngựa miền Tây(Western equine encephalitis): Hầu hết các báo cáo về bệnh này xảy ra ở bình nguyên miền Tây Hoa Kỳ. Các loài chim sống trên các cánh đồng có hệ thống thủy lợi hoặc trên các trang tại thường nhiễm virus. Bệnh xảy ra chủ yếu ở ngựa, hiếm gặp ở người. Thường cao điểm vào tháng Sáu và tháng Bảy. Bệnh nhẹ hơn người chị em của nó ở miền Đông tuy nhiên trẻ nhỏ mắc bệnh sẽ biểu hiện nặng nề.
• Viêm não St. Louis(St. Louis encephalitis): Bệnh này cùng từ chim lan sang muỗi. Người già mắc bệnh nặng hơn. Tỷ lệ tử vong khoảng từ 2 đến 20%.
• Viêm não La Crosse(La Crosse encephalitis): La Crosse là nơi phát hiện viêm não này lần đầu tiên vào năm 1963. Bệnh thường gặp ở trẻ em.
• Viêm não Tây sông Nile(West Nile encephalitis). Bệnh lưu hành ở châu Phi, Trung Đông, một phần châu Âu, Nga, Ấn độ và Indonesia. Bệnh phát hiện ở Hoa Kỳ lần đầu tiên vào năm 1999. Cũng giống như các arbovirus khác, virus gây viêm não Tây sông Nile có ổ chứa là chim và vector truyền bệnh là muỗi tuy nhiên trong một số hiếm trường hợp, bệnh lây truyền qua truyền máu hay ghép tạng  hay cho bú. Bệnh thường nhẹ nhưng cũng có thể trầm trọng nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Herpes virus

Một số virus thuộc họ này thường gây những bệnh lý thông thường thì cũng có thể gây viêm não:

• Virus herpes simplex: Có hai type herpes simplex virus (HSV) là HSV type 1 và HSV type 2. HSV type 1 thường gây bệnh ở miệng tạo thành các vết loét rất đau hoặc các mụn rộp xung quanh miệng (dân gian hay gọi là chứng nhiệt). HSV type 2 thường gây bệnh ở cơ quan sinh dục. HSV-1 gây viêm não tản phát. Phụ nữ mang thai nhiễm HSV đường sinh dục có thể truyền virus cho con lúc sinh gây nên bệnh cảnh viêm não cực kỳ nặng nề với tỉ lệ tử vong rất cao.
• Virus varicella-zoster: Virus này gây nên bệnh thủy đậu (bệnh xuất hiện trong nhiễm trùng tiên phát) và bệnh dời leo (do sự tái hoạt động của virus trong cơ thể). Virus này có thê gây nên viêm não và có thể đưa đến tử vong.
• Virus Epstein-Barr: Virus này gây nên chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis). Virus có thể gây viêm não và thường nhẹ tuy nhiên trong một số trường hợp có thể đưa đến tử vong.

Các bệnh nhiễm trùng thông thường ở trẻ em gây viêm não

Trong một số trường hợp hiếm gặp, viêm não thứ phát có thể xuất hiện sau khi trẻ mắc một số bệnh nhiễm trùng thường gặp, bao gồm:

• Sởi
• Quai bị
• Sởi Đức

Trong những trường hợp này, viêm não có thể là do đáp ứng quá mẫn, một đáp ứng quá mức của hệ miễn dịch đối với các chất lạ. Tuy nhiên trong bệnh sởi, ngoài viêm não do quá mẫn (xuất hiện khá sớm sau sởi) thì còn biến chứng viêm não xơ hóa bán cấp tiến triển do virus cư trú trong tế bào thần kinh trung ương

Các enterovirus (virus ruột)

Các enterovirus cũng có thể gây nên viêm não nặng nề như enterovirus 71 ngoài biểu hiện nhẹ của nó là bệnh tay chân miệng.

Các yếu tố nguy cơ

Muỗi không phân biệt đối tượng khác nhau trong quần thể dân cư do vậy mọi người đều có thể mắc bệnh. Tuy nhiên có một số yếu tố gọi là yếu tố nguy cơ làm cho người đó có nhiều khả năng mắc bệnh hơn. Cũng nên nhớ là không phải tất cả mọi người nhiễm virus đều mắc bệnh.

• Tuổi: Một số viêm não thường xuất hiện hơn và/hoặc nặng nề hơn ở trẻ em hoặc người già.
• Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân suy giảm miễn dịch do bệnh hoặc do điều trị hoặc do ghép tạng có nguy cơ cao hơn.
• Vùng địa lý: Vùng nhiệt đới thường có nguy cơ viêm não cao hơn, nhất là viêm não do các arbovirus.
• Các hoạt động ngoài trời: Những người có hoạt động ngoài trời nhiều như làm vườn, chăn nuôi lợn, nghiên cứu chim, nghĩa là có nguy cơ tiếp xúc nhiều với muỗi sẽ dễ bị mắc bệnh hơn.
• Mùa trong năm: Các tháng nóng ấm mùa hè là mùa sinh sản của chim và muỗi do đó các bệnh viêm não do arbovirus tăng cao hơn. Vào mùa đông xuân, viêm não do virus ruột có thể gặp nhiều hơn.

Sinh lý bệnh

Đường xâm nhập thay đổi tùy theo từng loại virus gây bệnh Có nhiều virus có thể lây truyền từ người sang người. Một số trường hợp viêm não lại do sự tái hoạt động của virus trong cơ thể như herpes simplex virus. Muỗi và các côn trùng truyền bệnh thông qua đường vào từ các vết đốt. Bệnh dại có đường vào từ các vết cắn của một số động vật. Với một số virus như varicella-zoster virus (VZV) và virus vùi hạt cự bào (cytomegalovirus:CMV) thì tình trạng suy giảm miễn dịch đóng một vai trò quan trọng trong sự phát sinh bệnh.

Thông thường thì virus nhân lên bên ngoài hệ thống thần kinh trung ương và đi vào hệ thống này hoặc bằng đường máu hoặc đi ngược theo các dây thần kinh (bệnh dại, herpes simplex virus và varicella-zoster virus) và đường khứu giác (herpes simplex virus). Nguyên nhân của các trường hợp viêm não chậm như viêm não xơ hóa bán cấp tiến triển (subacute sclerosing panencephalitis: SSPE) sau sởi, bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển (progressive multifocal leukoencephalopathy: PML) vẫn chưa được hiểu tường tận.

Một khi đã vượt qua được hàng rào máu-não, virus xâm nhập tế bào thần kinh gây nên rối loạn chức năng tế bào, xung huyết quanh mao mạch, xuất huyết, và đáp ứng viêm lan tỏa ảnh hưởng đến chất xám và chất trắng tuy nhiên chất xám bị ảnh hưởng nặng nề hơn. Bệnh lý não khu trú là hậu quả của tổn thương một vùng não nào đó do virus có ái tính cao với vùng này. Ví dụ herpes simplex virus thường ảnh hưởng đến thùy thái dương dưới và giữa.

Mặc dù các đặc điểm mô học là không đặc hiệu, sinh thiết não vẫn là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán bệnh dại. Sự hiện diện của các thể Negri (Negri bodies) ở hồi hải mã (hippocampus) và tiểu não (cerebellum) là đấu hiệu chỉ điểm của bệnh. Trong viêm não do herpes simplex virus, các hạt vùi HSV Cowdry type A cùng với hiện tượng hoại tử xuất huyết thùy thái dương và thùy trán là dấu hiệu thường thấy.

Ngược lại với các bệnh lý ảnh hưởng trực tiếp đến chất xám kể trên thì các bệnh lý gây viêm não cấp lan tỏa hoặc viêm não tủy sau nhiễm trùng sau sởi, Epstein-Barr virus (EBV), và virus vùi hạt cự bào (CMV) thường là do đáp ứng miễn dịch gây nên tổn thương hủy hoại myeline đa ổ chất trắng xung quanh mạch máu

II. TRIỆU CHỨNG BỆNH VIÊM NÃO:

Dấu hiệu trong trường hợp viêm não thể nhẹ gồm:

hay chửi thề

Trong những trường hợp nặng hơn bệnh nhân có thể có sốt cao và kèm theo các tiệu chứng liên quan đến tổn thương hệ thần kinh trung ương bao gồm:

• Nhức đầu dữ dội
• Buồn nôn và nôn mửa
• Cứng cổ
• Lú lẫn
• Mất định hướng
• Thay đổi nhân cách
• Co giật
• Rối loạn nghe nói
• Ảo giác
• Mất trí nhớ
• Đờ đẫn
• Hôn mê

Ở trẻ nhỏ, các dấu hiệu trên không điển hình và khó phát hiện tuy nhiên vẫn có một số dấu hiệu quan trọng giúp định hướng chẩn đoán. Các dấu hiệu này bao gồm:

• Nôn mửa
• Thóp phồng (nếu còn thóp)
• Khóc không thể dỗ nín hoặc khóc tăng lên khi trẻ được bồng lên hoặc làm thay đổi tư thế
• Gồng cứng người

Vì viêm não có thể xuất hiện sau hoặc đi kèm với các chứng nhiễm virus nên đôi khi có những triệu chứng đặc trưng của các bênh này trước khi có viêm não. Tuy vậy, viêm não thường xuất hiện mà không có triệu chứng báo trước nào cả.

Chẩn đoán

Viêm não là một cấp cứu y khoa, do đó khi có bất cứ triệu chứng nghi ngờ nào như nêu trên thì cũng cần làm các xét nghiệm sau:

• Chọc dịch não tủy: lấy dịch não tủy để xét nghiệm tế bào-vi trùng, hóa sinh hay virus học.
• Chẩn đoán hình ảnh: như chụp cắt lớp điện toán (CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) để phát hiện tình trạng phù nề, xuất huyết hay các bất thường khác của não
• Điện não đồ(EEG): khảo sát hoạt động điện của não nhằm phát hiện các sóng bất thường.
• Xét nghiệm máu: như công thức máu, xét nghiệm hóa sinh, xét nghiệm huyết thanh học nhằm phát hiện các kháng thể đặc hiệu chống lại bệnh hay phân lập virus.

III. ĐIỀU TRỊ VIÊM NÃO:

Điều trị viêm não cần được thực hiện tại bệnh viện có đủ phương tiện theo dõi cũng như can thiệp kịp thời. Điều trị gồm theo dõi và kiểm soát huyết áp, tần số tim, hô hấp, rối loạn nước-điện giải và nhất là chống phù não.

Ngoại trừ trường hợp viêm não do herpes simplex virus, hấu hết các trường hợp viêm não không cần dùng kháng sinh vì kháng sinh không có tác dụng. Có thể dùng corticosteroid, các dung dịch ưu trương để điều trị phù não. Các thuốc an thần  và chống co giật sử dụng khi có co giật.

Trong trường hợp nặng có rối loạn hô hấp, tuần hoàn, bệnh nhân cần điều trị tích cực như thông khí nhân tạo, chống sốc...

Điều trị phục hồi chức năng cho những bệnh nhân có di chứng.

Tiên lượng

Bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn không di chứng tuy nhiên trong các trường hợp khác như viêm não do herpes simplex virus, viêm não Nhật bản B, viêm não do virus ruột tình trạng tổn thương tế bào não cũng như phù não gây nên các di chứng nặng nề như suy giảm khả năng học tập, mất trí nhớ, mất khả năng kiểm soát vận động cơ, động kinh, thay đổi nhân cách… Trẻ nhỏ dưới một tuổi thường có nguy cơ bệnh nặng hơn và có thể đưa đến bại não. Trường hợp viêm não tổn thương nặng đến thân não, nơi có trung tâm hô hấp, tuần hoàn, điều nhiệt… bệnh nhân dễ tử vong

Phòng bệnh

Viêm não bản thân nó không thể phòng ngừa được ngoại trừ các biện pháp phòng ngừa các bệnh lý có thể dẫn đến viêm não. Các bệnh này thường là những bệnh nhiễm trùng thông thường ở trẻ em như sởi, quai bị và thủy đậu và có thể phòng ngừa hiệu quả bằng tiêm chủng.

Trong những vùng mà viêm não được lây truyền do côn trùng, nhất là muỗi, thì trẻ em nên:

• Tránh chơi ngoài trời vào lúc bình minh hoặc hoàng hôn (là thời điểm muỗi hoạt động mạnh nhất)
• Cần mặc áo quần phủ kín tay chân như mang vớ, tất
• Dùng các chất xua đuổi côn trùng
• Nằm màn khi ngủ
• Vệ sinh môi trường: phát quang bụi rậm, thông thoáng cống rãnh, đậy kỹ các vật dụng chứa nước, loại bỏ các dụng cụ thừa có khả năng đọng nước. Mục đích nhằm giảm thiểu nơi cư ngụ cũng như nơi đẻ trứng của muỗi.

I. ĐẠI CƯƠNG.

1. Định nghĩa.

Thoái hóa khớp có biểu hiện lâm sàng bởi đau khớp và cột sống mạn tính, không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm, những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp.

2. Tổn thương giải phẫu bệnh.

- Bình thường sụn khớp và đĩa đệm có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng và đàn hồi mạnh, thành phần cấu tạo gồm các tế bào sụn, các sợi colagen và chất cơ bản. Các tế bào sụn ở người trưởng thành có số lượng ít và không có khả năng sinh sản và tái tạo, có nhiệm vụ là sinh tổng hợp các sợi colagen và chất cơ bản. Các sợi colagen là các phân lớn acid amin có cấu tạo chuỗi dài tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành một mạng lưới dày đặc. Chất cơ bản có thành phần chủ yếu là mucopolysacarit gắn với một protein và gọi là chondro-mucoprotein. Các sợi colagen và chất cơ bản có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tác dụng điều chỉnh sự đàn hồi và chịu lực của đĩa đệm và sụn khớp.

- Khi bị thoái hóa, đĩa đệm và sụn khớp có màu vàng nhạt, mờ đục, khô, mềm, mất tính đàn hồi, mỏng và nứt rạn, có thể xuất hiện các vết loét, tổ chức sụn mất đi để lại cả phần xương dưới sụn, nhân của đĩa đệm mất tính căng phòng và trở nên mềm xẹp. Về mặt vi thể thấy tế bào sụn thưa thớt, các sợi colagen gẫy đứt nhiều chỗ, cấu trúc lộn xộn; chất cơ bản của sụn mất dần thành phần chondromuco protein. Sụn và đĩa đệm sau bị teo, nứt do đó trên X quang thấy khe khớp và khoang gian đốt hẹp.

- Phần xương dưới sụn: xương dày lên do các bè xương tăng sinh, một số bè bị gẫy và khuyết tạo nên các hốc chứa khớp ngấm từ khớp vào. ở chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và ngoại cốt, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp có hiện tượng cốt hóa mọc thêm xương tạo nên các gai xương, mỏ xương. Nếu gai xương mọc ở gần lỗ ghép có thể chèn ép vào rễ thần kinh.

- Màng hoạt dịch: thay đổi muộn và chậm với biểu hiện xơ hóa, xung huyết và thâm nhập limpho bào từng chỗ, lâu dần toàn bộ màng hoạt dịch bị xơ hóa và xung huyết. Có thể có biểu hiện tăng tiết dịch khớp nhưng không bao giờ có biểu hiện viêm.

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

3.1. Sự lão hóa:

ở người trưởng thành các tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo, mặt khác khi người ta già đi, cùng với sự lão hóa của cơ thể, các tế bào sụn cũng dần dần giảm chức năng tổng hợp chất tạo nên sợi colagen và mucopolysacarit, làm cho chất lượng sụn kém dần nhất là tính đàn hồi và chịu lực.

3.2. Yếu tố cơ giới:

Là yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa nhất là thể thoái hóa thứ phát, thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm, còn được gọi là hiện tượng quá tải, bao gồm:

- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.

- Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay đổi mối tương quan, hình thái của khớp và cột sống.

- Sự tăng tải trọng do tăng cân quá mức như béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp...

3.3. Các yếu tố khác.

- Di truyền: cơ địa già sớm.

- Nội tiết: tuổi mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết.

- Chuyển hóa: bệnh gout, bệnh da sạm màu nâu.

4. Các thể thoái hóa khớp.

Theo nguyên nhân người ta chia thành 2 thể:

- Nguyên phát: nguyên nhân chính là do lão hóa, thương xuất hiện muộn ở người cao tuổi, thoái hóa ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.

- Thứ phát: do nguyên nhân cơ học, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khu trú ở một vài vị trí, bệnh nặng và tiến triển nhanh.

5. Các giai đoạn của thoái hóa khớp.

- Giai đoạn tiền lâm sàng: Mặc dù có tổn thương thoái hóa về mặt sinh hóa và giải phẫu bệnh nhưng bệnh nhân chưa có biểu hiện lâm sàng mà có thể được phát hiện thông qua chụp X quang.

- Giai đoạn lâm sàng: bệnh nhân có biểu hiện đau, hạn chế vận động, trên X quang đã xuất hiện rõ tổn thương.

6. Dịch tễ học.

Thoái hóa khớp là một bệnh gặp khá phổ biến. Vị trí của thoái hóa khớp theo thứ tự là:

- Thoái hóa cột sống thắt lưng: 31%

- Thoái hóa cột sống cổ: 14%

- Thoái hóa khớp gối: 13%

- Thoái hóa khớp háng: 8%

- Thoái hóa khớp ngón tay: 6%

- Các khớp khác: 20%.

II. TRIỆU CHỨNG CHUNG CỦA THOÁI HÓA KHỚP.

1. Lâm sàng.

1.1. Triệu chứng đau.

Đau theo kiểu cơ giới, tức là đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.

- Vị trí: thường đau đối xứng hai bên, đau khu trú ở khớp hay đoạn cột sống bị thoái hóa ít lan xa, trừ khi có chèn ép vào rễ dây thần kinh.

- Tính chất: đau âm ỉ, có khi thành cơn đau cấp sau khi vận động ở tư thế bất lợi, đau nhiều về buổi chiều, giảm đau về đêm và sáng sớm.

- Đau diễn biến thành từng đợt, có khi diễn biến đau liên tục tăng dần.

- Đau không kèm theo các biểu hiện viêm.

1.2. Hạn chế vận động.

Các khớp và cột sống bị thoái hóa sẽ bị hạn chế vận động một phần, có khi hạn chế nhiều do phản xạ co cứng cơ kèm theo. Bệnh nhân có thể không làm được một số động tác như không quay được cổ, không cúi được sát đất, một số bệnh nhân có dấu hiệu phá gỉ khớp.

1.3. Biến dạng khớp.

Thường không biến dạng nhiều như trong các bệnh khớp khác, biến dạng trong khớp do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

1.4. Các dấu hiệu khác.

- Toàn thân: không có biểu hiện gì đặc biệt.

- Teo cơ: do đau dẫn đến ít vận động.

- Tiếng lạo xạo khi vận động: ít có giá trị chẩn đoán.

- Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối.

2. Cận lâm sàng.

2.1. Dấu hiệu X quang.

Có 3 dấu hiệu cơ bản:

- Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện bằng chiều cao của khoang gian đốt giảm, nhưng không bao giờ dính khớp.

- Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, trong phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ.

- Gai xương: thường mọc ở rìa ngoài thân đốt, gai xương có thể tạo thành các cầu xương, khớp tân tạo. Có khi gai xương có một số mảnh rơi vào ở khớp hoặc phần mềm quanh khớp.

2.2. Các xét nghiệm khác.

- Các xét nghiệm máu và sinh hóa không có gì thay đổi.

- Dịch khớp: màu vàng chanh, độ nhớt bình thường, không có tế bào hình nho, phản ứng tìm yếu tố thấp âm tính.

- Nội soi khớp: thấy tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh gai xương rơi vào ổ khớp, kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để chẩn đoán phân biệt.

- Sinh thiết màng hoạt dịch: thường để chẩn đoán phân biệt khi dấu hiệu X quang không rõ ràng.

III. THOÁI HÓA CÁC KHỚP NGOẠI VI.

1. Thoái hóa khớp gối.

1.1. Triệu chứng lâm sàng.

- Đau ở mặt trước hoặc trong khớp gối, đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm. Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khi khởi động thường đau cả hai bên gối.

- Hạn chế vận động không đi bộ được lâu vì đau, có tiếng lạo xạo trong khớp, có thể hạn chế nhiều phải chống gậy.

- Sưng khớp do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp. Có thể có tràn dịch khớp nhưng không bao giờ có biểu hiện viêm.

- Có các điểm đau ở khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc. Gõ vào bánh chè đau. Dấu hiệu bào gỗ (di động bánh chè trên ròng rọc kiểu như bào gỗ thấy tiếng lạo xạo). Giai đoạn muộn có thể xuất hiện teo các cơ ở đùi.

1.2. X quang.

Các dấu hiện X quang thấy trên khớp chày ròng rọc (thẳng) và bánh chè ròng rọc (nghiêng). Thấy các dấu hiệu: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, mọc gai xương và hình ảnh dị vật trong khớp.

1.3. Nguyên nhân.

Phần lớn hư khớp gối là thứ phát, do các nguyên nhân sau:

- Các dị tật của trục khớp gối: khớp gối quay ra ngoài, quay vào trong, khớp gối quá duỗi.

- Các di chứng của bệnh khớp gối: như di chứng chấn thương, viêm, chảy máu trong khớp.

2. Thoái hóa khớp háng.

2.1. Triệu chứng lâm sàng.

- Đau ở vùng bẹn hoặc vùng trên mông, lan xuống đùi, có khi chỉ đau ở mặt trước đùi và khớp gối. Đau xuất hiện từ từ tăng dần, đau tăng khi đi lại, đứng lâu, thay đổi thời tiết, giảm đau khi nghỉ ngơi. Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khi khởi động.

- Hạn chế vận động, lúc đầu khó làm một số động tác như ngồi xổm, lên xe đạp nam, bước qua bậc cao, sau hạn chế nhiều, phải chống gậy.

- Khám ít thấy thay đổi vì khớp ở sâu, không thấy biểu hiện viêm.

2.2. X quang.

- Hẹp khe khớp: thường hẹp ở phần ngoài.

- Đặc xương dưới sụn: ở chỏm xương đùi, ổ cối xương chậu, lỗ dây chằng tròn… thường thấy các hốc xương, có khi hốc xương to thông với ổ khớp.

- Mọc gai xương: ở nhiều vị trí trên ổ cối, chỏm xương, lỗ dây chằng tròn.

2.3. Nguyên nhân.

Thoái hóa khớp háng thứ phát thường chiếm 50% trường hợp, do các nguyên nhân sau:

- Các cấu tạo bất thường của khớp háng và chi dưới: trật khớp háng bẩm sinh, chỏm khớp dẹt, ổ cối sâu.

- Di chứng các bệnh khớp háng: chấn thương, vi chấn thương, viêm (lao, thấp, vi khuẩn), các bệnh máu, chuyển hóa, nội tiết, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi...

IV. ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP.

1. Nội khoa.

- Thuốc chống viêm giảm đau: paracetamon, aspirin, voltaren, mobic, celebrex...

- Thuốc giãn cơ: dùng các thuốc giãn cơ khi cơ co cứng do phản xạ: Mydocalm, Myonal, Decontractyl...

- Không dùng corticoid toàn thân, có thể tiêm hydrocortison acetat vào khớp nếu đau và sưng nhiều, tuy nhiên cần hạn chế không nên tiêm nhiều lần.

- Thuốc tăng cường dinh dưỡng sụn:

+ Glucosamin 250mg ngày 2 lần mỗi lần 2 viên.

+ Các thuốc khác: nội tiết tố sinh dục, thuốc tăng đồng hóa, filatov, cao xương động vật, tinh chất sụn động vật...

- Tiêm acid hyaluronic vào khớp: trong dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid hyaluronic nhỏ hơn bình thường (0,8-2mg/ml so với bình thường là 2,5-3,5mg/ml). Trọng lượng phân tử của acid hyaluronic trong dịch khớp thoái hóa cũng thấp hơn (0,4-4 Mega Dalton so với bình thường là 4-5 Mega Dalton). Bổ sung acid hyaluronic có trọng lượng phân tử cao vào ổ khớp thoái hóa sẽ tạo ra được một “độ nhớt bổ sung” thực sự:

Chế phẩm: Hyalgan 10mg, Ostenil 10mg, Hyruan có đột nhớt tuyệt đối 295-300 centipoise, tiêm 5 mũi vào trong khớp trong một liệu trình điều trị.

Các thuốc mới: Orthto Visc 15mg, Synvisc 8mg có độ nhớt tuyệt đối cao 55000-56000 centipoise tiêm 3 mũi mỗi mũi 1 ống cách nhau 1 tuần. Hiệu quả kéo dài ít nhất 12 tháng.

2. Các phương pháp vật lý trị liệu.

- Bất động tương đối với khớp viêm thoái hóa đợt cấp.

- Xoa bóp, bấm huyệt quanh khớp, châm cứu.

- Điều trị bằng nhiệt: paraffin, hồng ngoại, sóng ngắn, túi chườm...

- Điều trị bằng điện: điện xung, điện châm, điện di thuốc giảm đau.

- Điều trị bằng siêu âm liên tục hoặc chế độ xung vào khớp.

- Tử ngoại liều đỏ da (4-5 liều sinh học) cách ngày, 3-4 lần, diện tích chiếu dưới 300cm².

- Điện di ion thuốc Novocain, Salicylat để giảm đau chống viêm.

- Chế độ vận động: hạn chế tải trọng lên khớp, không nên đi bộ nhiều, không đứng lâu, giảm cân nặng cơ thể; nên tập luyện các môn thể thao không gây gánh nặng cho khớp như đạp xe, bơi lặn, xà đơn xà kép…

3. Điều trị ngoại khoa.

- Chỉnh lại các dị dạng khớp.

- Đóng cứng khớp ở tư thế chức năng.

- Thay khớp nhân tạo.

1. Đốt sống thắt lưng:

Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống (Hình 6.1), với đặc điểm:

- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên trông như một cái chêm.

- Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết dưới sâu.

- Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng ra sau.

- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế ngược lại.

Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động. Các quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5.

2. Khớp đốt sống.

Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch và bao khớp. Bao khớp và đĩa đệm đều cùng thuộc một đơn vị chức năng thống nhất. Do vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng luôn có khả năng chuyển động theo chiều trước sau trong chừng mực nhất định. ở tư thế ưỡn và gù lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân.

- Sự tăng hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảm trọng lực trong bao và chiều cao của khoang gian đốt sống. Đĩa đệm và khớp đốt sống do đó đều có khả năng đàn hồi để chống đỡ với động lực mạnh, nếu bị chấn thương mạnh thì đốt sống sẽ bị gẫy trước khi đĩa đệm và khớp đốt sống bị tổn thương.

- Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, chiều cao khoang gian đốt bị giảm làm các khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, càng thúc đẩy thêm quá trình thoái hóa khớp đốt sống và đau cột sống. Ngược lại, nếu chiều cao khoang gian đốt tăng quá mức sẽ làm tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang trong đĩa đệm, dẫn tới giãn quá mức bao khớp cũng gây đau.

3. Đĩa đệm gian đốt:

- Cấu tạo: đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 thành phần là nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn.

+ Nhân nhầy: được cấu tạo bởi một màng liên kết, hình thành những khoang mắt lưới chứa các tổ chức tế bào nhầy keo, ở người trẻ các tế bào tổ chức này kết dính với nhau rất chặt làm cho nhân nhầy rất chắc và có tính đàn hồi rất tốt (ở người già thì các tế bào tổ chức đó liên kết với nhau lỏng lẻo nên nhân nhầy kém tính đàn hồi). Bình thường nhân nhầy nằm ở trong vòng sợi, khi cột sống vận động về một phía thì nó bị đẩy chuyển động dồn về phía đối diện, đồng thời vòng sợi cũng bị giãn ra.

+ Vòng sợi: gồm những vòng sợi sụn (fibro-caetilage) rất chắc chắn và đàn hồi đan vào nhau theo kiểu xoắn ốc, ở vùng riềm của vòng sợi lại được tăng cường thêm một giải sợi. Giữa các lớp của vòng sợi có vách ngăn, ở phía sau và sau bên của vòng sợi tương đối mỏng và được coi là điểm yếu nhất, nơi dễ xảy ra lồi và thoát vị đĩa đệm.

+ Mâm sụn: gắn chặt vào tấm cùng của đốt sống, nên còn có thể coi là một phần của đốt sống.

- Chiều cao của đĩa đệm: thay đổi theo từng đoạn cột sống. ở đoạn sống cổ khoảng 3mm, đoạn ngực độ 5mm, đoạn thắt lưng độ 9mm, trừ đĩa đệm L5-S1 thấp hơn đĩa đệm L4-L5 khoảng 1/3 chiều cao. Chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh nhau tùy thuộc vào độ cong sinh lý của đoạn cột sống, ở đĩa đệm L5-S1 thì độ chênh này lớn nhất.

- Vi cấu trúc của đĩa đệm: gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, và những tế bào nguyên sống. Trong đó nước chiếm tới 80-85% (ở người trưởng thành). Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô của đĩa đệm. Mô của đĩa đệm có đặc điểm là mô không tái tạo, lại luôn chịu nhiều tác động do chức năng tải trọng và vận động của cột sống mang lại, cho nên đĩa đệm chóng hư và thoái hóa.

- Thần kinh và mạch máu:

+ Thần kinh: đĩa đệm không có các sợi thần kinh, chỉ có những tận cùng thần kinh cảm giác nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi.

+ Mạch máu nuôi đĩa đệm: chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi, còn ở trong nhân nhầy thì không có mạch máu, sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán. Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn ở độ tuổi thập niên thứ hai, sau đó dinh dưỡng đối với đĩa đệm là thông qua quá trình thẩm thấu.

4. Lỗ ghép:

Tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới, nhìn chung các lỗ ghép đều nằm ngang mức với đĩa đệm. Lỗ ghép cho các dây thần kinh sống đi từ ống sống ra ngoài, bình thường đường kính của lỗ ghép to gấp 5-6 lần đường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó. Các tư thế ưỡn và nghiêng về bên làm giảm đường kính của lỗ. Khi cột sống bị thoái hóa hay đĩa đệm thoát vị sang bên sẽ chèn ép dây thần kinh sống gây đau. Riêng lỗ ghép thắt lưng - cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không ở mặt phẳng đứng dọc như ở đoạn L1-L4, do đó những biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép này.

5. Các dây chằng:

- Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt từ mặt trước xương cùng đến lồi củ trước đốt sống C1 và đến lỗ chẩm. Nó ngăn cản sự ưỡn quá mức của cột sống.

- Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống từ nền xương chẩm đến mặt sau xương cùng. Nó ngăn cản cột sống gấp quá mức và thoát vị đĩa đệm ra sau. Tuy nhiên dây chằng này khi chạy đến cột sống thắt lưng thì phủ không hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí rất yếu ở hai mặt sau bên đốt sống, và là nơi dễ gây ra thoát vị đĩa đệm nhất. Dây chằng này được phân bố nhiều tận cùng thụ thể đau nên rất nhạy cảm với đau.

- Dây chằng vàng: phủ phần sau ống sống. Dày dây chằng vàng cũng là một biểu hiện của thoái hóa (ở một số người có hẹp ống sống bẩm sinh không triệu chứng), đến khi dây chằng vàng dầy với tuổi thuận lợi các triệu chứng mới xuất hiện.

- Dây chằng liên gai và trên gai: dây chằng liên gai nối các mỏm gai với nhau. Dây chằng trên gai chạy qua đỉnh các mỏm gai.

Các vị trí có dây chằng bám là những vị trí rất vững chắc ít khi nhân nhầy thoát vị ra các vị trí này, mà thường thoát vị ra các điểm yếu không có dây chằng bám, vị trí hay gặp là ở phía sau bên cột sống.

6. Ống sống thắt lưng.

Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống sống, vòng cung và lỗ ghép. Trong ống sống có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạch, có tác dụng đệm đỡ tránh cho rễ thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xương sống, kể cả khi vận động cột sống thắt lưng tới biên độ tối đa).

Trong ống sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc chiều cao đoạn tương ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thành một góc 60⁰, rễ L5 thành góc 45⁰, rễ S1 thành góc 30⁰ ((hình 6.2). Do đó ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh:

- Rễ L3 thoát ra khỏi bao cứng ở ngang thân đốt L2.

- Rễ L4 ngang mức thân L3.

- Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4.

- Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5.

Khi ống sống thắt lưng bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ chu vi phía sau đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh.

7. Rễ và dây thần kinh tủy sống.

7.1. Đặc điểm chung.

Mỗi bên của một khoanh tủy sống thoát ra 2 rễ thần kinh: Rễ trước hay rễ vận động và rễ sau hay rễ cảm giác, rễ này có hạch gai. Hai rễ này chập lại thành dây thần kinh sống rồi chui qua lỗ ghép ra ngoài. Dây thần kinh sống chia thành hai ngành:

- Ngành sau đi ra phía sau để vận động các cơ rãnh sống và cảm giác da gần cột sống. Ngành này tách ra một nhánh quặt ngược chui qua lỗ ghép đi vào chi phối cảm giác trong ống sống.

- Ngành trước ở đoạn cổ và thắt lưng - cùng thì hợp thành các thân của các đám rối thần kinh, còn ở đoạn ngực thì tạo thành các dây thần kinh liên sườn.

7.2. Rễ và dây thần kinh hông to.

- Dây thần kinh hông to được tạo nên chủ yếu bởi hai rễ thần kinh là rễ L5 và rễ S1 thuộc đám rối thần kinh cùng.

- Sau khi ra ngoài ống sống rễ L5 và S1 hợp với nhau thành dây thần kinh hông to, là dây thần kinh to và dài nhất trong cơ thể. Từ vùng chậu hông, dây này chui qua lỗ mẻ hông to, qua khe giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi chìm sâu vào mặt sau đùi và nằm dưới cơ tháp, đến đỉnh trám khoeo chân thì chia làm 2 nhánh là dây hông khoeo trong (dây chày), và dây hông khoeo ngoài (dây mác chung).

- Rễ L5 chi phối vận động các cơ cẳng chân trước ngoài (gập mu chân và duỗi các ngón chân), chi phối cảm giác một phần sau đùi, mặt sau cẳng chân, hướng đến ngón cái và các ngón gần ngón cái. Rễ S1 chi phối vận động các cơ vùng cẳng chân sau, làm duỗi bàn chân, đảm nhận phản xạ gân gót, chi phối cảm giác phần còn lại sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, và 2/3 phía ngoài gan chân.

8. Đoạn vận động cột sống.

- Đoạn vận động là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống, bao gồm: khoang gian đốt, nửa phần thân đốt sồng trên và đốt sống dưới, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả phần mềm tương ứng (Hình 6.3).

- Đoạn vận động của cột sống hoạt động giống như một cái kẹp giấy mà bản lề chính là khớp đốt sống. ở trạng thái cúi hoặc mang vật nặng, khoang gian đốt hẹp lại làm tăng áp lực nội đĩa đệm. Còn ở trạng thái nằm nghỉ hoặc cột sống ưỡn, khoang gian đốt giãn ra làm giảm áp lực nội đĩa đệm. Năm 1964, Nachemson đã đo áp lực nội đĩa đệm khoang gian đốt L3-L4 ở các tư thế như sau:

Tư thế	Nằm ngửa	Nằm nghiêng	Đứng thẳng	Đứng cúi	Đứng cúi xách 20kg	Ngồi ghế không tựa	Ngồi ghế cúi	Ngồi cúi xách 20kg	Ho, rặn, cười…
kg	15	70	100	150	200	140	190	270	50

Như vậy ở tư thế đúng cúi và đặc biệt có xách thêm vật nặng thì áp lực nội đĩa đệm sẽ tăng lên rất nhiều lần, và là tư thế dễ gây đau lưng cấp do sự tăng lên đột ngột của áp lực này có thể gây lồi đĩa đệm.

 

Tác giả Bs Mai Trung Dũng

theo dieutridau.com

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa.

Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình.

1.2. Bệnh căn và bệnh sinh.

- Yếu tố dịch tễ học:

+ Về giới: nam nhiều hơn nữ, thường chiếm tới 82%.

+ Tuổi: thường xảy ra ở lứa tuổi lao động từ 20-49 chiếm tới trên 90%.

+ Vị trí hay gặp: thường xảy ra ở đĩa đệm L4-L5 và L5-S1, do hai đĩa đệm này là bản lề vận động chủ yếu của cột sống.

+ Nghề nghiệp: đa số là những người lao động chân tay nặng nhọc.

- Yếu tố chấn thương: là nguyên nhân hàng đầu. Trong đó chấn thương cấp tính, mạn tính và vi chấn thương đều là những nguyên nhân gây ra thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên chấn thương gây ra thoát vị đĩa đệm chỉ phát sinh khi bệnh nhân bị bệnh lý hư xương sụn cột sống thắt lưng hoặc thoái hóa đĩa đệm.

- Thoái hóa đĩa đệm: đĩa đệm có thể bị thoái hóa sinh lý (lão hóa) hay thứ phát đến một mức độ nào đó sẽ không chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một tác động của tải trọng nhẹ cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm.

- Những yếu tố gây nên thoát vị đĩa đệm:

+ áp lực trọng tải cao.

+ áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.

+ Sự lỏng lẻo trong từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.

+ Lực đẩy, nén ép, xoắn vặn quá mức vào đĩa đệm cột sống.

Nói tóm lại có thể khái quát, thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn phát sinh thoát vị đĩa đệm.

1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm.

1.3.1. Phân loại theo sự liên quan với rễ thần kinh và tủy sống.

Rothman và Marvel đã chia thoát vị đĩa đệm ra sau thành 3 loại:

- Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy.

- Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây ra bệnh lý tủy rễ.

- Loại thoát vị cạnh bên còn gọi là thoát vị lỗ ghép chủ yếu chèn ép rễ thần kinh gây ra bệnh lý rễ.

Cách phân loại này có ý nghĩa rất lớn trong lâm sàng.

1.3.2. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau.

Wegeber chia các thoát vị đĩa đệm thành 2 loại:

- Thoát vị nằm trước dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn chưa bị rách.

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.

Wood chia thoát vị đĩa đệm làm 4 loại dựa trên sự tương quan giữa khối thoát vị với vòng sợi, và dây chằng dọc sau:

- Loại 1: phồng đĩa đệm (normal bulge), vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí.

- Loại 2: lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị (protrusion), khối thoát vị đã xé rách vòng sợi nằm ở trước dây chằng dọc sau.

- Loại 3: thoát vị thực thụ (extrusion), khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau, nhưng còn dính liền với phần nhân nhày nằm phía trước.

- Loại 4: thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (sequestration), là có một phần khối thoát vị tách rời khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ đến chỉ định và kết quả điều trị. Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm tuy rất cao nhưng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật. Ngược lại, kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm thoát vị có mảnh rời và tiếp đến là thoát vị đĩa đệm thực thụ.

Ngoài ra còn có kiểu phân loại thoát vị theo vị trí: ra sau, ra trước, vào thân đốt (thoát vị Schmol).

2. Triệu chứng.

2.1. Lâm sàng.

- Hoàn cảnh phát bệnh: thường xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức của cột sống.

- Tiền sử: thường bị đau thắt lưng tái phát nhiều lần.

- Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn đau cấp: Là giai đoạn đau lưng cấp xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức. Về sau mỗi khi có những gắng sức tương tự thì đau lại tái phát. ở giai đoạn này có thể có những biến đổi của vòng sợi lồi ra sau, hoặc toàn bộ đĩa đệm lồi ra sau mà vòng sợi không bị tổn thương.

+ Giai đoạn chèn ép rễ: Đã có những biểu hiện của kích thích hay chèn ép rễ thần kinh, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng rễ: đau lan xuống chi dưới, đau tăng khi đứng, đi, hắt hơi, rặn... nằm nghỉ thì đỡ đau. ở giai đoạn này vòng sợi đã bị đứt, một phần hay toàn bộ nhân nhầy bị tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc sau bên), nhân nhầy chuyển dịch gây ra chèn ép rễ. Bên cạnh đó, những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính... làm cho triệu chứng bệnh tăng lên. Biểu hiện lâm sàng điển hình với hai hội chứng: cột sống và rễ thần kinh.

- Các hình thức thoát vị đĩa đệm:

+ Thoát vị đĩa đệm thành một khối: do gấp mạnh cột sống thắt lưng nên một phần lớn hay cả khối nhân bị lồi xuyên qua dây chằng dọc sau. Về triệu chứng do chèn ép rễ đột ngột nên sớm xuất hiện liệt cơ và rối loạn cơ vòng.

+ Thoát vị đĩa đệm hai bên: phía sau của vòng sợi có thể bị hư ở cả hai bên làm các mảnh vỡ nhân nhầy lồi ra cả hai bên cùng một lúc hoặc hai lần khác nhau, do đó bệnh nhân có thể bị đau cả hai bên cách nhau hoặc cùng một lúc.

+ Thoát vị đĩa đệm nhiều nơi (đa tầng), những không nhất thiết phải ở các đĩa đệm kế bên, và cùng một bên.

+ Thoát vị đĩa đệm nhân nhầy bị kẹt: nhân nhầy lồi qua vòng sợi có thể bị kẹt giữa các mép thân đốt sống kề nhau gây cơn đau đột ngột ở vùng thắt lưng. Đau tăng khi vận động cột sống, có thể kèm theo đau dây thần kinh hông to nặng. Đau có thể biến mất đột ngột khi nhân nhầy hết bị kẹt.

2.2. Cận lâm sàng.

2.2.1. X quang thường (thẳng - nghiêng): Tam chứng Barr:

- Gẫy góc cột sống thắt lưng.

- Xẹp đĩa đệm.

- Mất ưỡn cong sinh lý.

2.2.2. Chụp X quang bao rễ cản quang.

Dùng các thuốc cản quang có Iod, không ion hóa, không độc với tủy sống (như Amipaque, Lipamiro...) bơm vào bao rễ thần kinh, rồi chụp phim thẳng, nghiêng và chếch 3/4 phải và trái.

Trên phim chụp bao rễ, ta thấy hình ảnh bao rễ bị chèn ép có thể cắt cụt một rễ hay toàn bộ bao rễ. Đôi khi chỉ thấy dấu hiệu “đồng hồ cát” hoặc các trường hợp chèn ép bao rễ nhẹ. Đồng thời chúng ta có thể biết được chính xác vị trí đĩa đệm thoát vị, và thể thoát vị ra sau hay sau bên (hình 6.7).

2.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI).

Chụp cộng hưởng từ (MRI): là xét nghiệm số 1 để đánh giá về cột sống đặc biệt là trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, cho phép loại trừ các tổn thương bên trong tủy sống: trên ảnh MRI tổ chức có nhiều nước bị giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2. Đĩa đệm bình thường có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T và tăng tín hiệu trên T2 do có nhiều nước. Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu không tăng so với các đĩa đệm khác. Khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm và nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ. Các ảnh cắt dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống, vị trí và số tầng thoát vị. Các ảnh cắt ngang cho thấy các kiểu thoát vị (trung tâm, cạnh trung tâm và lỗ ghép). Phối hợp hình ảnh cắt dọc và ngăng đánh giá được mức độ thoát vị chèn ép vào tuỷ sống và rễ thần kinh, gây đè ép khoang dịch não tủy và phù tủy cùng mức. Các chi tiết về xương trên MRI cho hình ảnh không rõ lắm.

3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định.
- Lâm sàng: theo Saporta (1970) nếu có 4 triệu chứng trở lên trong số 6 triệu chứng sau:
(1) Có yếu tố chấn thương.
(2) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ, dây thần kinh hông to.
(3) Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn.
(4) Có tư thế giảm đau: nghiêng người về một bên làm cột sống thắt lưng bị vẹo.
(5) Có dấu hiệu chuông bấm.
(6) Dấu hiện Lasègue (+).
- Cận lâm sàng: X quang thường có tam chứng Barr, chụp bao rễ cản quang có hình ảnh chèn ép, chụp cộng hưởng từ thấy rõ hình ảnh đĩa đệm thoát vị.
3.2. Chẩn đoán định khu.
- Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng - chậu.
- Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi và giảm phản xạ gối.
- Rễ L5: đau mặt ngoài đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và ngón cái.
- Rễ S1: đau mặt sau ngoài đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phản xạ gót.
- Rễ S2: đau mặt sau trong đùi, cẳng chân, gan chân, yếu cơ bàn chân.
- Rễ S3, S4, S5: đau vùng "yên ngựa" đáy chậu, yếu cơ tròn tiểu tiện.
3.3. Chẩn đoán thể thoát vị.
3.3.1. Thoát vị đĩa đệm ra sau:
- Là thể thường gặp nhất, khởi phát cấp tính sau chấn thương hoặc gắng sức đột ngột.
- Có hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
- Đau giảm khi nằm nghỉ.
- Các hình thái thoát vị ra sau (Hình 6.8).

- Trường hợp đau một rễ: thường gặp trong thoát vị đĩa đệm sau bên (cạnh trung tâm) do đĩa đệm ngay ở tầng trên nó bị thoát vị. Ví dụ: tổn thương rễ L2 do đĩa đệm L1-L2 thoát vị chèn ép, rễ S1 do đĩa đệm L5-S1 chèn ép. Riêng rễ L5 do thoát vị đĩa đệm ở cả L4-L5 và L5-S1 chèn ép.
Trường hợp thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: rễ thần kinh cùng tầng đĩa đệm sẽ bị chèn ép. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm thấy rõ trên phim chụp bao rễ chếch 3/4.
- Trường hợp đau hai rễ:
+ Đau hai rễ ở hai bên: thường gặp trong thoát vị đĩa đệm ra sau giữa. Triệu chứng đau rễ thường tăng giảm không đều nhau ở hai bên, lúc bên này đau tăng, lúc khác bên kia lại đau nặng hơn, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi bên. Chẩn đoán định khu loại thoát vị này cũng giống thoát vị đĩa đệm một bên.
+ Đau hai rễ kề nhau cùng bên: thường là rễ L4 và L5, hoặc L5 và S1. Khi đó chẩn đoán định khu cần phải được cân nhắc kỹ, có thể phải dựa vào chụp bao rễ thần kinh hoặc chụp MRI, vì có mấy khả năng xảy ra:
* Thoát vị hai đĩa đệm cùng một lúc.
* Thoát vị một đĩa đệm L5-S1 nhưng chèn ép cả hai rễ L5 và S1.
* Thoát vị đĩa đệm nhưng có phản ứng viêm ngoài màng cứng gây nên viêm rễ thần kinh kế cận ở phía trên hay phía dưới.

- Trường hợp đau nhiều rễ: ít gặp, nhưng quan trọng vì đó là sự khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do khối lượng thoát vị lớn (thể giả u chèn ép đuôi ngựa).
+ Hội chứng đuôi ngựa toàn bộ: do thoát vị đĩa đệm L1-L2 và L2-L3 (hiếm gặp).
+ Hội chứng giữa thắt lưng - cùng: do thoát vị đĩa đệm L3-L4 và L4-L5.
+ Hội chứng cùng: do thoát vị đĩa đệm L5-S1.
- Trường hợp thoát vị đĩa đệm ra sau đã làm đứt đây chằng dọc sau do khối thoát vị lớn, có thể:
+ Thoát vị đĩa đệm chưa xuyên màng cứng: khối thoát vị chưa tách rời hoặc đã tách rời phần còn lại tròn khoang gian đốt sống, di chuyển lên trên hoặc xuống dưới.
+ Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng: ít gặp, mảnh vỡ của đĩa đệm thường dính vào rễ thần kinh, đôi khi phải dựa vào phẫu thuật.
Các thể này chẩn đoán định khu dựa vào lâm sàng rất dễ bị nhầm lẫn, nên phải dựa vào phim chụp bao rễ hay phim chụp MRI để chẩn đoán.

3.3.2. Thoát vị đĩa đệm ra trước:

- Loại thoát vị này thường khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận động mạnh đột ngột trong lúc cột sống thắt lưng đang ở tư thế ưỡn quá mức. Tuy nhiên thoát vị đĩa đệm ra trước có thể xảy ra từ từ do cột sống luôn ở tư thế bất lợi kéo dài của nghề nghiệp, trên cơ sở thoái hóa đĩa đệm:
- Lâm sàng:
+ Có hội chứng cột sống.
+ Không có hội chứng rễ.
+ Giai đoạn đầu thì đau lưng cấp (lumbago), sau chuyển thành đau lưng mạn tính (lombalgie), hay tái phát, đau tăng khi vận động cột sống.
3.3.3. Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt (kiểu Schmorl).
- Là kiểu thoát vị điển hình của thoái hóa đĩa đệm. Hay gặp ở lứa tuổi già thoát vị đĩa đệm kiểu Schmorl ở các đĩa đệm liên tiếp nhau, nhất là ở các đĩa đệm lưng và thắt lưng, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý, giảm chiều cao cột sống. ở lứa tuổi trẻ ít gặp thoát vị kiểu này, chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải quá mức.
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Khởi phát từ từ do nguyên nhân vi chấn thương.
+ Đau thắt lưng ít dữ dội, thường thoái lui nhanh chóng sau vài ngày nhưng dễ tái phát với biểu hiện đau thắt lưng mạn.
+ Có hội chứng cột sống, không có hội chứng rễ.
+ Thoát vị đĩa đệm chỉ có thể chẩn đoán bằng chụp đĩa đệm.
3.4. Chẩn đoán giai đoạn thoát vị đĩa đệm.
Arseni (1974) phân loại thoát vị đĩa đệm theo 4 giai đoạn tiến triển như sau:
- Giai đoạn 1 (giai đoạn đầu của thoái hóa đĩa đệm): nhân nhầy biến dạng bắt đầu xuất hiện vài chỗ đứt rách nhỏ ở phía sau của vòng sợi và nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyết này. Hình ảnh này chỉ thấy trên phim chụp đĩa đệm và MRI.
- Giai đoạn 2 (lồi đĩa đệm): nhân nhầy bị lồi vào phía vòng sợi bị suy yếu, đĩa đệm phình ra, nhất là phía sau. Vòng sợi có nhiều chỗ rạn, rách rõ rệt nhưng chưa xâm phạm hết chiều dày của vòng sợi. Bắt đầu xuất hiện giảm chiều cao khoang gian đốt sống, hình thành thoát vị đĩa đệm, ở giai đoạn này đã có dấu hiệu tổn thương khá phong phú. Biểu hiện lâm sàng bằng đau lưng cục bộ, đôi khi có kích thích rễ thần kinh.
- Giai đoạn 3 (thoát vị đĩa đệm thực thụ): đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian đốt, hình thành một khối thoát vị đĩa đệm. Giai đoạn này chụp đĩa đệm và MRI cho thấy thoát vị nhân nhầy đã gây đứt dây chằng dọc sau. Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ thần kinh xuất hiện và có thể chia làm 3 mức độ:
+ Kích thích rễ.
+ Chèn ép rễ (còn một phần dẫn truyền thần kinh).
+ Mất dẫn truyền thần kinh.

- Giai đoạn 4 (hư đĩa đệm khớp đốt sống): nhân nhầy bị biến dạng, xơ hóa, vòng sợi bị vỡ, rạn, rách nhiều phía. Giảm rõ chiều cao khoang gian đốt sống, hư khớp đốt sống, giữa các mấu khớp mọc đai xương và ở bờ viền của thân đốt sống, về lâm sàng thường là đau thắt lưng mạn tính hay tái phát, có thể có hội chứng rễ nặng do chèn ép rễ trong lỗ ghép đã bị hẹp bởi các biến đổi thứ phát của cấu trúc xương.

Tác giả Bs Mai Trung Dũng

theo dieutridau.com

1. Lâm sàng.

1.1. Hội chứng cột sống cổ.

- Đau cổ gáy: có 3 kiểu biểu hiện:

+ Đau cổ gáy cấp tính: Hay vẹo cổ cấp, xuất hiện sau một đêm ngủ dậy do gối đầu lệch hoặc sau lao động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, lạnh... thấy đau vùng gáy một bên lan lên cùng chẩm. Thường khỏi sau vài ngày và hay tái phát.

+ Đau vùng gáy mạn tính: Đau âm ỉ khi tăng khi giảm, lan ít, khó vận động một số động tác vì đau, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ.

+ Có điểm đau cột sống cổ: ấn vào các gai sau và cạnh cột sống cổ tương ứng các rễ thần kinh có thể tìm thấy điểm đau.

- Hạn chế vận động cột sống cổ: đau làm đầu vẹo sang một bên không quay về bên kia được do cơ bên đau bị co cứng phản xạ.

1.2. Hội chứng rễ thần kinh.

- Do thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm chèn ép các rễ thần kinh thuộc đám rối thần kinh cánh tay, chủ yếu là rễ C5-C6. Đau vùng gáy âm ỉ tăng từng cơn nhất là về đêm, lan lên vùng chẩm và xuống vai và cánh tay. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng vai-gáy, hoặc hội chứng vai-cánh tay.Thường đau sâu trong cơ, xương với cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi đau nhói như điện giật. Đau cổ thường giảm nhanh trong khi đau vai và tay thì ngày một tăng. Đau có tính chất cơ học, đau tăng khi đứng, đi, ngồi lâu, khi ho, hắt hơi, khi vận động cột sống cổ; đau giảm khi nghỉ ngơi, khi kéo giãn cột sống cổ...

- Rối loạn vận động, cảm giác kiểu rễ: bại một số cơ chi trên như dạng vai (C5), bại gấp cẳng tay (C6), bại duỗi cẳng tay (C7), bại gấp các ngón tay (C8). Có thể kèm theo hiện tượng giật bó cơ khi bị teo cơ rõ. Tê một vùng ở cánh tay, cẳng tay, bàn ngón tay. Định khu của hiện tượng giảm cảm giác tùy thuộc vào rễ thần kinh bị chèn ép. Làm nghiệm pháp căngstyle="mso-spacerun: yes"> dây thần kinh của đám rối cánh tay thì đau và tê tăng.

- Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ: giảm hoặc mất phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phói bị chèn ép: Phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay (C5), phản xạ trâm quay (C6), phản xạ cơ tam đầu (C7).

- Tổn thương rễ thần kinh cổ:

+ Rễ C1, C2 và một phần C3 tạo ra dây thần kinh chẩm Arnold, khi tổn thương gây đau đầu vùng chẩm.

+ Rễ C3: đau vùng chẩm gáy; kèm theo nói khó và tức ngực.

+ Rễ C4: đau bả vai và thành ngực trước; có ho, nấc, khó thở.

+ Rễ C5: đau mặt ngoài cánh tay đến cẳng tay; yếu cơ delta.

+ Rễ C6: đau mặt trước cánh tay đến ngón cái và trỏ; yếu cơ nhị đầu.

+ Rễ C7: đau mặt sau cánh tay đến ngón giữa; yếu cơ tam đầu.

+ Rễ C8: đau mặt trong cánh tay đến ngón nhẫn và út; yếu cơ bàn tay.

- Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thương rễ thần kinh cổ:

+ Dấu hiệu chuông bấm: ấn điểm cạnh sống tương ứng với lỗ ghép thấy đau xuất hiện từ cổ lan xuống vai và cánh tay.

+ Nghiệm pháp Spurling (ép rễ thần kinh cổ): bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên đau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu bệnh nhân, đau xuất hiện ở rễ bị tổn thương do làm hẹp lỗ ghép.

+ Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ngồi đầu nghiêng xoay về bên lành. Thầy thuốc cố định vai và từ từ đẩy đầu bệnh nhân về bên kia, đau xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương. Hoặc bệnh nhân ngồi, thầy thuốc đặt tay lên vùng chẩm ấn từ từ cho cằm chạm xương ức, đau cũng xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương.

+ Nghiệm pháp chùng rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ngồi, thầy thuốc nâng cánh tay bên đau của bệnh nhân lên đầu và đưa ra sau, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất.

+ Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng 2 bàn tay đặt lên cằm và chẩm bệnh nhân, từ từ kéo theo trục dọc một lực độ 10-15kg, các triệu chứng rễ cũng giảm hoặc mất.

1.3. Hội chứng động mạch sống - nền

- Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt, đôi khi có giảm thị lực thoáng qua. Đặc biệt bệnh nhân luôn thấy người mệt mỏi.

- Rung giật nhãn cầu, hội chứng tiểu não, hội chứng giao bên. Có cơn sụp đổ (Drop - attacks) khi quay cổ quá nhanh ở tư thế bất lợi.

1.4. Các hội chứng thần kinh thực vật

- Hội chứng giao cảm cổ sau (Hội chứng Barré - Lieou): đau nửa đầu hoặc vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt hoặc mất thị lực thoáng qua, cơn rối loạn vận mạch. Các triệu chứng trên tăng lên khi quay cổ.

- Hội chứng vai - bàn tay: đau ở vùng bàn tay, các ngón tay, da bàn tay, có khi xanh tím, giảm nhiệt độ so với bên lành.

- Kích thích đám rối thần kinh cổ sau: cơn đau kiểu mạch đập ở vùng chẩm, hội chứng Claude Bernard - Horner, tê cóng bàn tay kiểu Raynaud, loạn cảm bỏng buốt ở khớp vai, co cứng các cơ cổ, tức ngực, hụt hơi, dị cảm ở họng.

- Đau quanh khớp vai: đau có tính chất phản xạ từ cổ xuống vai và cánh tay, đôi khi có tức ngực vùng trước tim. Khác với viêm quanh khớp vai, ở bệnh nhân này không có hạn chế vận động khớp vai.

- Hội chứng cơ thang: đau mặt trong cánh tay xuống ngón 4-5 và đau lan lên chẩm; đau tăng khi quay và nghiêng đầu sang bên đau kèm theo có lạnh ngọn chi, xanh tím, phù nề, mất mạch quay. Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý còn xương sườn cổ VII.

1.5. Hội chứng tuỷ cổ:

Do lồi hoặc thoát vị đĩa đệm gây chèn tuỷ hoặc rễ thần kinh: biểu hiện sớm bởi dấu hiệu tê bì và mất khéo léo hai bàn tay, teo cơ 2 tay, đi lại khó khăn nhanh mỏi. Giai đoạn muộn tùy vị trí tổn thương có thể thấy liệt trung ương tứ chi; liệt ngoại vi hai tay - liệt trung ương hai chân; rối loạn phản xạ đại tiểu tiện.

2. Dấu hiệu X quang.

2.1 Chụp X quang cổ thường quy.

- Hình ảnh X quang trên phim chụp cổ nghiêng thấy gai xương, mỏ xương ở thân đốt và mấu bán nguyệt, mỏ xương ở mấu bán nguyệt là lý do quan trọng, trực tiếp làm hẹp lỗ ghép và lỗ động mạch gây chèn ép rễ thần kinh và động mạch sống.

- Hình ảnh X quang trên phim chụp cổ tư thế thẳng cho thấy mờ đậm hoặc phì đại mấu bán nguyệt, bên tổn thương khe khớp bán nguyệt hẹp hơn bên lành.

- Trên phim chụp chếch 3/4 cột sống cổ thấy lỗ ghép méo mó và bị hẹp.

- Khi thoát vị đĩa đệm có thể thấy: mất ưỡn cong sinh lý, gai xương trước sau, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống, hẹp ống sống, hẹp lỗ ghép do gai xương.

2.2. Chụp tuỷ cản quang cột sống cổ.

Chụp tuỷ cản quang cột sống cổ khó hơn cột sống thắt lưng, kỹ thuật thường dùng là chụp tủy cổ đường bên giữa C1 và C2 trong tư thế bệnh nhân nằm sấp ngửa cổ tối đa.

2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI).

Trên ảnh MRI, đĩa đệm có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 do có nhiều nước. Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu không tăng so với các đĩa đệm khác. Khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ.

3. Nguyên nhân gây hội chứng cổ vai cánh tay.

3.1. Thoái hóa cột sống cổ.

- Thoái hoá đốt sống (Spondylosis): là sự thoái hoá các thành phần của xương khớp cùng các dây chằng cột sống tạo nên các gai xương. Hậu quả của thoái hoá các khớp đốt sống và dây chằng dẫn đến hẹp lỗ ghép (do mọc gai xương, phì đại mỏm khớp, hẹp đĩa đệm); trượt thân đốt (do mỏm khớp thoái hoá nặng, dây chằng lỏng lẻo, hở eo) và hẹp ống sống, hẹp lỗ động mạch thân nền.

Đặc biệt, khớp Luschka là một khớp giả đặc trưng chỉ ở cột sống cổ mới có, trong hoạt động chức năng luôn bị kích thích và dễ hình thành các mỏ xương ở giữa hai bờ thành sau ngoài đốt sống và có thể gây chèn ép vào tủy sống.

- Thoái hoá đĩa đệm (Disc degeneration): gồm tổn thương nhân nhày mất nước, vòng sợi giảm chiều cao và có nhiều vết rách (nứt), dẫn tới hẹp đĩa đệm và các đốt sống tiến lại gần nhau hơn, làm thay đổi sự hài hòa của các khớp đốt sống và làm thay đổi lỗ tiếp hợp.

- Hư xương sụn cột sống (Osteochondrosis): Là sự thoái hoá loạn dưỡng đĩa đệm và sự phản ứng của các tổ chức kế cận (dày mâm sụn, co cứng cơ cạnh sống, đau rễ thần kinh), biến đổi tăng dần theo lứa tuổi.

3.2. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

3.2.1. Các hình thái thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

- Thoát vị đĩa đệm theo hướng ra sau giữa gây chèn ép tủy hai bên (Hình 6.14-1).

- Thoát vị đĩa đệm theo hướng cạnh giữa gây chèn ép một bên thân tủy (Hình 6.14-2).

- Thoát vị đĩa đệm theo hướng sau ngoài gây chèn ép một bên thân tủy và rễ thần kinh (Hình 6.14-3).

- Thoát vị đĩa đệm vào lỗ tiếp hợp gây chèn ép vào nhánh rễ thần kinh (Hình 6.14-4).

- Thoát vị đĩa đệm sang bên gây chèn ép vào động mạch sống và dây thần kinh sống (Hình 6.14-5).

- Thoát vị đĩa đệm ra trước không gây chèn ép vào rễ thần kinh, thân tủy và động mạch sống (Hình 6.14-6).

3.2.2. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phong phú, thay đổi tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh. Các hội chứng lâm sàng thường gặp là: hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng tủy rễ phối hợp và hội chứng rối loạn thần kinh thực vật.

- Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần: có bệnh cảnh giống hội chứng cổ vai cánh tay như đã trình bày ở trên.

- Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần thường khởi phát âm thầm, tiến triển từ từ trong thời gian dài với các biểu hiện:

+ Rối loạn vận động: là triệu chứng nổi bật, lúc đầu thấy mất khéo léo bàn tay, thay đổi dáng đi, đến các biểu hiện liệt ngoại vi hai tay và liệt trung ương hai chân. Kèm theo là các rối loạn về phản xạ và cơ tròn.

+ Rối loạn cảm giác: thường gặp tê bì ngọn chi trên, kèm theo có giảm cảm giác kiểu dẫn truyền dưới mức tổn thương. Thường giảm cảm giác đau và nhiệt, có thể giảm cả cảm giác sâu và cảm giác rung, nhưng cảm giác xúc giác thường vẫn còn.

+ Cột sống cổ đau nhẹ hoặc không đau, có thể có hạn chế vận động cột sống cổ.

- Hội chứng tủy rễ phối hợp: là hội chứng thường gặp, đợt cấp tính của hội chứng rễ tủy có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ trên bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ. Thường triệu chứng tủy rõ hơn triệu chứng rễ, các rối loạn về vận động và phản xạ rõ hơn rối loạn về cảm giác.

- Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật: do thoát vị chèn vào dây chằng dọc sau, các màng tủy, mạch máu là những nơi có dây thần kinh đốt sống chi phối, dây này đã được bổ sung các sợi giao cảm từ hạch giao cảm cổ và hạch sao; còn do khớp mỏm móc đốt sống thoái hóa đè vào động mạch đốt sống. Biểu hiện lâm sàng: chóng mặt ù tai, mất thăng bằng; mắt mờ từng cơn, đôi khi đau ở phần sau hốc mắt; đỏ mặt đột ngột, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi, tăng nhu động ruột, cơn đau ngực do căn nguyên cột sống hay gặp trong thoát vị đĩa đệm C6-C7. Các gai xương phía trước hoặc thoát vị đĩa đệm ra trước gây khó nuốt do chèn ép thực quản.

4. Điều trị hội chứng cổ vai cánh tay.

- Thuốc giảm đau chống viêm.

- Nhiệt: tốt nhất là dùng paraffin đắp lên vùng cổ gáy, không nên chiếu hồng ngoại vào vùng gáy vì dễ làm kích thích hành tủy gây đau đầu.

- Điện xung: có thể dùng dòng TENS, dòng 2-5, dòng Diadynamic...

- Châm cứu: các huyệt Phong trì, Kiên ngung, Kiên tỉnh, Thiên tông, Khúc trì, Hợp cốc...

- Xoa bóp bấm huyệt vùng cổ vai cánh tay: xoa bóp có tác dụng để giảm đau và chống phù nề, tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng. Tuy nhiên nó chỉ có tác dụng tốt sau thời kỳ cấp tính, tại thời điểm đau cấp các tổ chức còn rất nhạy cảm khi đó xoa bóp có thể làm tăng thêm tình trạng co cứng cơ. Kết hợp bấm nắn đốt sống bằng cách day và ấn trực tiếp lên gai sau đốt sống theo hướng ra trước, sang phải và sang trái (Hình 6.15).

- Kéo giãn cột sống cổ: là biện pháp điều trị cơ bản, với mục đích làm rộng các khe khớp, các lỗ ghép giảm chèn ép các rễ thần kinh; giãn cơ làm giảm co cứng cơ; giảm sự di lệch khớp. Thông thường, có thể chọn lực kéo lần đầu khoảng 7-8kg, rồi tăng dần mỗi lần 1kg cho đến khi đạt khoảng 20% thể trọng thì duy trì lực này cho đến hết đợt. Đối với tư thế ngồi lực kéo phải cao hơn để thắng được trọng lượng của đầu. Thời gian một lần kéo 10-15 phút, mỗi đợi 15-20 ngày.

- Tập vận động cổ, bả vai, khớp vai, cánh tay:

Bài tập nhịp ổn định của Rene Caillet: bệnh nhân nằm hay ngồi với tư thế cột sống cổ gấp nhẹ, KTV dùng hai tay áp sát và giữ chặt hai bên thái dương của bệnh nhân, tiến hành kéo giãn cột sống cổ thẳng trục cơ thể. Trong tư thế này, KTV dùng lực hai tay chuyển hộp sọ nghiêng bên hoặc xoay bên đồng thời bệnh nhân phải gồng cơ một lực vừa đủ để kháng lại sao cho hộp sọ vẫn đứng yên tại chỗ, tạo nên một co cơ đẳng trường đối với các cơ vận động cột sống cổ. Lực tạo ra từ KTV thay đổi từ thấp đến cao rồi lại xuống thấp (Hình 6.16).

- Dự phòng:

+ Không làm việc quá lâu tại bàn giấy, đặc biệt là với máy vi tính, cứ mỗi 30 phút nên dừng lại để thực hiện các động tác vận động cột sống cổ, vai và tay.

+ Giữ ấm vùng cổ vai khi trời lạnh, khi đi xe máy, khi ngủ…

+ Tập luyện các môn thể thao nhẹ nhàng, tránh tác động mạnh lên vai tay.

Tác giả Bs Mai Trung Dũng

theo dieutridau.com

1. Điều trị nội khoa.

1.1. Bất động.

- Là biện pháp cần thiết trong điều trị đau thắt lưng cấp và thoát vị đĩa đệm nặng. Nằm bất động tương đối trên phản cứng, ở tư thế ngửa, 2 chân hơi co ở khớp gối và khớp háng để chùng cơ và giảm áp lực nội đĩa đệm (có thể cho gối tròn đệm vào vùng khoeo). Thời gian bất động 1-2 ngày, nếu nặng có thể 5-6 ngày. Khi gần hết thời gian bất động thì bắt đầu cho vận động tăng dần: ngồi dậy, đi lại, tập một số động tác thể dục nhẹ.

- Khi nằm bất động lâu cần đề phòng loét điểm tỳ: bằng co duỗi chân, nghiêng người nhẹ nhàng, đệm lót lớp chăn mỏng.

1.2. Thuốc giảm đau chống viêm, giãn cơ.

- Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tùy mức độ, các thuốc có thể dùng là:

+ Aspirin pH8 0,5 liều 1-3g/24h chia 2-3 lần.

+ Thuốc khác như: Voltaren, Profenid, Mobic, Vioxx...

Cần chú ý chọn liều thấp nhất có tác dụng, theo dõi chặt chễ các tác dụng phụ.

Có thể dùng các thuốc xoa bóp hoặc dán ngoài như: thuốc mỡ nọc rắn, methyl salicylat, cao dán, cồn xoa bóp... Không nên dùng các thuốc có steroid.

- Thuốc giãn cơ: nếu có co cơ cạnh sống gây vẹo và đau nhiều thì dùng các thuốc giãn cơ vân như: Myonal 50mg ngày 3 lần mỗi lần 1 viên, Mydocalm 50mg ngày 3 lần mỗi lần 2 viên, Décontracyl 250mg ngày 3 lần mỗi lần 2 viên, Diazepam 5mg ngày uống một lần 1-2 viên trước khi đi ngủ.

1.3. Các phương pháp dùng thuốc tại chỗ.

- Các phương pháp phong bế:

+ Phong bế cạnh cột sống thắt lưng: tiêm Novocain vào các điểm cạnh cột sống thắt lưng (chính là thủy châm các du huyệt thuộc kinh Bàng quang).

+ Phong bế rễ thần kinh ở khu vực lỗ ghép: tiêm vào tổ chức liên kết lỏng lẻo ở khu vực lỗ ghép mỗi lần 15-20ml thuốc tê hoặc có thể thêm corticoid. Mỗi đợt điều trị tiêm 4-5 lần, cách hai ngày một lần.

+ Tiêm ngoài màng cứng vùng thắt lưng: tiêm vào tổ chức liên kết lỏng lẻo ở ngoài màng cứng với hỗn hợp Novocain 0,5%, Vitamin B12, Hydrocortison 125mg hoặc Dexamethason 30mg, mỗi lần tiêm 5-10ml, mỗi tuần tiêm hai lần, mỗi đợt tiêm 4-5 lần.

+ Phong bế hốc xương cùng: tiêm vào hốc xương cùng 20-30ml thuốc tê có thể trộn thêm corticoid, mỗi tuần 2 lần, mỗi đợt tiêm 4 lần.

- Tiêm corticoid vào đĩa đệm để điều trị hư đĩa đệm nặng.

2. Điều trị bằng các phương pháp vật lý và châm cứu.

2.1. Nhiệt trị liệu.

Thường dùng nhiệt nóng như đắp paraffin 45⁰C, túi chườm nóng, chiếu hồng ngoại... vào vùng thắt lưng 20-30 phút có tác dụng giảm đau, giãn cơ. Nhiệt khối của sóng ngắn và vi sóng có tác dụng rất tốt nhất là đối với viêm thần kinh hông to (đặt dọc dây thần kinh).

2.2. Điện trị liệu.

- Dòng điện một chiều đều: thường dùng kết hợp điện di các thuốc Novocain, Natri salicylat có tác dụng giảm đau, chống viêm.

- Các dòng điện xung thấp và trung tần:

+ Dòng Diadynamic: phối hợp CP+LP, MF+CP, MF+LP, DF+CP, hoặc DF+LP để giảm đau, giãn cơ, có thể thay đổi kiểu xung ở lần điều trị sau để tránh hiện tượng quen.

+ Dòng TENS: có tác dụng kích thích thần kinh hướng tâm qua da để giảm đau. Dòng TENS là loại xung có tần số 60-80Hz, có thể biến đổi xoay chiều, một chiều và biến đổi thời gian xung.

+ Dòng Trọbert (còn gọi là dòng 2-5), đặt điện cực dọc cột sống có tác dụng giảm đau do phản xạ, tốt nhất là khi đã dùng các dòng xung kia mà không có tác dụng nhiều.

+ Dòng giao thoa với 2 cặp điện cực (IF): có tác dụng xoáy sâu mà không gây rát.

2.3. Siêu âm điều trị.

Siêu âm chế độ liên tục hoặc xung vào 2 bên cột sống thắt lưng và dọc theo dây thần kinh hông to. Cường độ tùy từng vùng, nếu 2 bên cột sống thắt lưng ở chế độ liên tục có thể dùng 0,6-1W/cm². Vùng mông cho siêu âm liên tục thì dùng 1-1,2W/cm². Vùng cẳng chân siêu âm liên tục là 0,4-0,6W/cm². ở các vùng trên nếu dùng chế độ siêu âm xung thì cường độ có thể tăng gấp đôi.

2.4. Xoa bóp, bấm huyệt.

Xoa bóp vùng cột sống thắt lưng ở giai đoạn đau cấp cần thao tác nhẹ nhàng tránh những tác động mạnh có thể làm đau tăng. ở giai đoạn đau mạn có thể thực hiện đầy đủ các thao tác xoa bóp mạnh như xoa, vuốt, bóp, chặt, rung... Kết hợp ấn bấm các điểm đau cột sống (các huyệt thuộc mạch Đốc trên gai đốt sống), các điểm đau cạnh sống (là các du huyệt thuộc kinh Bàng quang) và các điểm đau chạy dọc đường đi của dây thần kinh hông to (các huyệt thuộc kinh Bàng quang).

2.5. Kéo giãn.

2.5.1. Kéo xương chậu:

Kéo xương chậu tại giường có hai cách:

- Bệnh nhân nằm sấp với chân giường nâng cao thêm 25cm.

- Bệnh nhân nằm ngửa ở tư thế Fowler biến đổi.

Trọng lượng kéo xương chậu tùy thuộc tuổi và trọng lượng cơ thể, sự co thắt cơ nhiều hay ít, có bệnh tim mạch hay không ? Trung bình trọng lượng tạ kéo là 10-15kg, thời gian kéo là 15-20 phút, mỗi ngày kéo 1-2 lần.

2.5.2. Kéo giãn cột sống:

Kéo giãn cột sống là tác động cơ học vào vùng kéo nhằm làm mở rộng khoang gian đốt (với trọng lực 30-40kg, sau 20 phút, có thể kéo rộng 1-1,5mm), khôi phục lại cân bằng lực cơ của các hệ thống dây chằng. Ngoài ra còn có tác dụng lâm sàng giảm đau (do giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm, giải phóng chèn ép thần kinh). Tăng dần vận động của cột sống, khôi phục vị trí đĩa đệm, giảm các di chứng (mất đường cong sinh lý, lệch vẹo cột sống...).

Có các phương pháp kéo sau:

- Kéo bằng tự trọng trên bàn dốc: lực kéo được điều chỉnh bằng độ dốc của bàn so với mặt phẳng nền, độ dốc càng lớn thì lực kéo càng lớn. Nhược điểm của phương pháp này là lực kéo dàn đều từ chỗ kéo (nách) xuống mà không tập trung lực vào vùng thắt lưng.

- Kéo trên bàn kéo có hệ thống lực đối trọng là các quả cân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, cố định vùng thắt lưng, tiến hành kéo bằng các quả tạ. Phương pháp này có ưu điểm là có thể điều chỉnh trọng lực kéo dễ dàng, lực kéo tập trung vào vùng cột sống thắt lưng, đầu tư phương tiện rẻ tiền, nhưng có nhược điểm là tạo ra lực kéo liên tục gây cho cột sống và các tổ chức xung quanh tình trạng căng giãn kéo dài có thể gây đau sau kéo hoặc gây khó chịu cho bệnh nhân trong thời gian kéo.

- Kéo trên hệ thống bàn - máy kéo: Sử dụng máy kéo tự động cho phép điều chỉnh trọng lực kéo, chọn lực nền, lực cơ sở, đặt thời gian...

Với kéo cột sống thắt lưng nên chọn lực nền bằng 1/3 trọng lượng cơ thể, lực kéo bằng 1/2 trọng lượng cơ thể trong lần kéo đầu, các lần sau mỗi lần tăng thêm 1kg đến khi đạt tới 2/3 trọng lượng cơ thể thì duy trì lực này cho đến hết đợt kéo. Thời gian duy trì lực kéo khoảng 10 giây, thời gian tăng lực từ lực nền đến lực kéo (độ dốc) nhanh hay chậm cần căn cứ vào mức độ co cứng cơ của bệnh nhân. Nếu đau cấp và co cứng cơ nhiều thì độ dốc cần tăng từ từ. Thời gian kéo 1 lần từ 15-20 phút, mỗi ngày kéo một lần, mỗi đợt kéo 10-15 ngày.

- Kéo giãn cột sống dưới nước: là hệ thống kéo giãn kết hợp thủy liệu, kéo trong bể sâu 2m với nhiệt độ ấm cho giãn cơ lúc kéo.

2.6. Tác động cột sống (manipulation).

- Phương pháp Chiropractic (Mỹ): dựa vào cơ chế sinh - cơ học của đĩa đệm cột sống để tiến hành nắn chỉnh cột sống bằng tay nhằm giải phóng chèn ép, và giảm đau.

- Quy trình nắn chỉnh cột sống của Nguyễn Văn Thông (1992).

+ Làm mềm các cơ ở lưng, mông bằng các phương pháp như xoa bóp, nhiệt nóng, điện xung... thời gian khoảng 15-20 phút:

+ Làm giải phóng đoạn cột sống bị tắc nghẽn với 4 thao tác sau:

+ Điều chỉnh đoạn cột sống trên khu vực bị tắc nghẽn.

+ Làm mạnh các cơ giữ cột sống (cơ lưng to, cơ bụng) và làm chuyển động các khớp cột sống, khớp chậu hông.

2.7. Chương trình tập Williams.

Chương trình tập Williams được dùng để điều trị cho bệnh nhân đau lưng mạn tính, nhằm làm giãn nhóm cơ duỗi lưng và nhóm cơ gấp xương hông, đồng thời làm tăng sức mạnh của các cơ bụng và mông. Có 6 động tác trong bài tập này như sau:

1/ Bệnh nhân nằm ngửa hai đầu gối hơi cong và hai chân được cố định, bật người ngồi dạy và với tay tới ngón chân. Động tác này làm mạnh cơ bụng và giãn cơ duỗi thắt lưng.

2/ Bệnh nhân nằm ngửa, co hai chân vuông góc, hai tay duỗi xuôi thân người, đồng thời nhấc mông lên khỏi mặt giường điều trị. Tiến hành xoay khung chậu về 2 phía để làm thắt lưng thẳng hơn. Động tác này nhằm làm mạnh cơ bụng và cơ mông, làm giãn cơ gấp khớp hông.

3/ Bệnh nhân nằm ngửa hai đầu gối co, hai tay ôm lấy hai đầu gối rồi kéo mạnh lên đồng thời nâng cằm lên cho chạm đầu gối. Giữ tư thế này 15 giây rồi nằm dài ra nghỉ. Hoặc hai tay vẫn giữ tư thế ôm gối rồi bật người ngồi dậy. Động tác này nhằm làm giãn nhóm cơ duỗi lưng dưới.

4/ Bệnh nhân ngồi, duỗi thẳng hai gối, đưa tay thẳng ra tới ngón chân. Bài tập này nhằm làm giãn khối cơ duỗi lưng và cơ tứ đầu đùi.

5/ Bệnh nhân một chân phía trước gấp, một chân phía sau duỗi, hai tay chống xuống đất ở phía trước, rồi ép chậu hông xuống. Động tác này nhằm làm giãn nhóm cơ gấp hông (cơ thắt lưng chậu) mà không làm tăng độ ưỡn của cột sống.

6/ Bệnh nhân ngồi xổm và đầu cúi, hai bàn chân đặt cách nhan 30cm, tay để thẳng hướng về phía sàn nhà và ở giữa hai gối. Động tác này nhằm làm giãn nhóm co duỗi thắt lưng.

Trong mỗi lần tập, mỗi động tác trên được tiến hành 5-10 lần tuỳ sức chịu đựng.

2.8. Châm cứu.

- Đau lưng cục bộ chủ yếu chọn các huyệt thuộc kinh Bàng quang như: Thận du, Mệnh môn, Đại trường du, Thứ liêu, Dương lăng tuyền, Uỷ trung, Thừa sơn, và A thị. Có thể chọn thêm các huyệt Hoa Đà Giáp Tích (ngang mỏm gai các đốt sống đo ra 0,5 thốn). Nếu đau thần kinh hông to, chọn các huyệt chủ yếu thuộc kinh Bàng quang và kinh Đởm: Hoàn khiêu, Phong thị, Dương lăng tuyền, Đại trường du, Thừa phù, Uỷ trung, Thừa sơn, Côn lôn... Mỗi lần chọn 3-5 huyệt, khi châm mỗi huyệt đều đạt đến cảm giác đắc khí lan xuống dưới.

- Nếu dùng điện châm, nên chọn dòng xung gai nhọn hoặc chữ nhật, có tần số từ 20-150Hz, chú ý mắc các cặp điện cực sao cho dòng điện đi qua điểm đau, hoặc chạy dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to, điều chỉnh cường độ đến dưới ngưỡng đau sau đó cứ vài phút thì tăng cường độ lên một chút. Có thể kết hợp vừa châm vừa chiếu hồng ngoại vào vùng đau.

3. Điều trị can thiệp.

3.1. Các phương pháp làm giảm áp lực nội đĩa đệm.

- Tiêm thuốc làm tiêu đĩa đệm (phương pháp hóa tiêu nhân): chọc vào đĩa đệm và tiêm hóa chất vào để tiêu hủy chất nhầy. Thường dùng thuốc Chymopapain, Aprotinin (Trasylol) là các men tiêu hủy sụn, tiêu hủy chất nhầy đĩa đệm và tiêu cả phần nhân bị thoát vị, từ đó giải phóng chèn ép thần kinh.

- Giảm áp nội đĩa đệm bằng LASER qua da (Percutaneous LASER dics decompression): dùng kim số 18 dài chọc qua da bụng tới đĩa đệm theo sự hướng dẫn của mà huỳnh quang, luồn sợi dây dẫn quang đến vị trí nhân nhầy và dùng năng lượng của LASER Nd-YAG để đốt cháy một thể tích nhỏ nhân nhầy, làm giảm áp lực bên trong đĩa đệm đột ngột giúp chho phần đĩa đệm thoát vị bớt đè ép lên rễ thần kinh.

3.2. Điều trị bằng phẫu thuật.

- Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với thoát vị đĩa đệm rất hạn chế. Chỉ định tuyệt đối khi có hội chứng chèn ép đuôi ngựa, liệt cấp tính các cơ có chức năng quan trọng như cơ tứ đầu đùi, cơ nâng bàn chân... Chỉ định cân nhắc trong các trường hợp đã điều trị nội khoa và vật lý không đỡ, hội chứng rễ mau tái phát nhiều.

- Các loại phẫu thuật:

+ Phẫu thuật chỉnh hình (Orthopedia): đóng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhân tạo…

+ Phương pháp kết hợp thần kinh và chỉnh hình.

 

Tác giả Bs Mai Trung Dũng

theo dieutridau.com